NAMA PESAKITUMUR PESAKITBERAT BADANSTATUS PERKAHWINANNama SuamiUsia PerkahwinanKITARAN HAIDADAKAH ANDA MENGALAMI KESAKITAN SEMASA HAID?ADAKAH ANDA PERNAH MENGANDUNG ?ADAKAH ANDA PERNAH MEMBUAT RAWATAN PEMBEDAHAN ?SILA NYATAKAN JIKA ANDA MEMPUNYA PENYAKIT LAINSILA NYATAKAN PENYAKIT LAIN LAIN PERNAHKAH ANDA MAKAN UBAT KE SUBURAN?JIKA PERNAH - BERAPA PUSINGAN UBAT KESUBURAN YANG TELAH DIAMBIL ?JIKA PERNAH - BILA KALI TERAKHIR MENGAMBIL UBAT KESUBURAN ?PERNAHKAH ANDA MEMBUAT UJIAN HSGJIKA PERNAH - APAKAH KEPUTUSAN UJIAN HSG ?JIKA TIDAK NORMAL - SILA NYATAKAN BAHAGIAN MANAKAH TIUB TERSUMBAT ?PERNAHKAN ANDA MEMBUAT RAWATAN IUI ?JIKA PERNAH - BILA KALI TERAKHIR DIBUAT ?JIKA PERNAH - BERAPA KALI RAWATAN INI TELAH DILAKUKAN?PERNAHKAN ANDA MEMBUAT RAWATAN IVF ?JIKA PERNAH - BILAKAH KALI TERAKHIR DILAKUKAN?JIKA PERNAH - BILA TARIKH TERAKHIR DILAKUKAN?
Hanis Suraya Mohd Rohani
24
72
berkahwin
Ahmad
2 tahun
teratur
tidak
tidak-pernah
tidak-saya-tidak-pernah
saya-tiada-penyakit
Tiada
tidak-pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
tidak-pernah
normal
tiub-sebelah-kanan
tidak-pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
tidak-pernah
Tidak pernah
Tidak pernah